N’OUBLIEZ PAS DE REMPLIR LE QUESTIONNAIRE QUI SUIT

............... et de le renvoyer avant le début du stage

A RETOURNER A Karine NIVON 5 Allée du pré du chêne
74 940 ANNECY LE VIEUX France Tel 00 33 (0)4 50 09 07 07

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Je m'inscris au stage de Renaissance à

Dates des sessions

Ci-joint un chèque d’arrhes de 100 € libellé à l'ordre de Karine Nivon

Pour les annulations intervenant plus de 20 jours avant la date de la session, la totalité de la somme versée est remboursée. Pour les annulations intervenant entre 20 jours et 10 jours, 10 % du montant total du stage restent acquis (frais administratifs).
Pour les annulations intervenant moins de 10 jours avant la date de la session, les acomptes restent acquis.
L'absence le jour même sans préavis (sauf en cas de force majeure) entraîne la perte de la totalité de la somme.
Toute absence, interruption, renoncement à un stage commencé ne sera pas remboursé.
Karine NIVON et Stéphane MOIROUD se réservent le droit d'aviser les participants jusqu'à 48 heures avant la session, de tout changement de temps et de lieu et d'annuler ou de reporter les sessions si le nombre de participants n'est pas suffisant.
Une confirmation d’inscription vous sera envoyée 15 jours avant le début du stage.

Afin de mieux vous connaître, merci de me transmettre en détail (noms et n° de téléphone) les renseignements suivants:
Avez-vous un suivi thérapeutique ? un traitement médicamenteux ? Une personne de référence (psychiatre, psychologue, psychothérapeute, médecin) ?
……...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Avez-vous des renseignements importants sur votre santé physique, psychique, émotionnelle ? .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Je m'inscris au stage Instants Douceur du……………au…………………….…
Par la présente, je confirme rester responsable de l’ensemble de mes actes et respecter s'il y a lieu les injonctions médicales inhérentes à mon état de santé pendant la durée du séminaire. La participation aux exercices a lieu volontairement et sous ma propre responsabilité. Le séminaire est un travail complémentaire à un traitement médical ou psychothérapeutique, mais il ne peut le remplacer (il sert de formation, d’expérience personnelle et de développement personnel). Sauf préméditation ou cas de négligence grave, l'animatrice du stage n'est pas responsable des dommages (physiques et mentaux, accidents, vols, dégâts matériels, etc.). Fait pour valoir ce que de droit.

Date :

Lieu :

Signature :

merci d' écrire de nouveau vos : Nom, Prénom, adresse, tel et email :

La manière dont nous sommes venus au monde conditionne certains de nos comportements. Afin de préparer au mieux le stage, prenez le temps de cocher et de remplir ce questionnaire confidentiel lisiblement et en détail

- Avez-vous été désiré ? - par votre mère ? - par votre père ?
Sinon que savez-vous des conditions de votre conception ?
- Comment s’est passée la grossesse de votre mère ?
- Avez-vous été conçu avec une assistance médicale ? (fiv, hormones, don de sperme…)
- Etes-vous né(e) à terme ?
- Combien de temps a duré l’accouchement de votre mère ?
- Etes-vous né (e) par voie naturelle ?
- L’accouchement a-t-il été provoqué ?
- Votre père était-il présent lors de l'accouchement?
- Votre naissance a-t-elle nécessité des ventouses ou des forceps ?
- Votre mère a-t-elle eu des pertes de sang pendant qu’elle vous attendait ?
- A-t-elle su immédiatement qu’elle était enceinte de vous ou l’a-t-elle appris tardivement ?
- Avez-vous eu le cordon autour du cou ?
- Avez-vous respiré tout de suite ?
- Vous a-t-on donné des claques pour que vous respiriez, ou que vous criiez ?
- Avez-vous eu besoin de soins particuliers à la naissance ? Lesquels ? (intubation ou autre)
- Avez-vous un jumeau (une jumelle) ?
- Qu’a-t-on dit lors de votre arrivée ?
- Avez-vous été allaité(e) ?
- Que savez-vous d’autre au sujet de votre naissance ? (accueil, séparation éventuelle ou autre)
- Avez-vous eu, enfant, des comportements particuliers ? (introverti, extraverti, agressif, auto agressif ou autre. Ex: » je me tapais la tête contre les murs)
- Vous sentiez-vous en sécurité ?
- Vous sentiez-vous compris(e), entouré(e) ?
- Vous sentiez vous culpabilisé(e), à la recherche d'un autre ou de quelque chose qui vous manquait?
- Quelles étaient pour vous les personnes de confiance, de réconfort ?
- Dans votre vie, avez-vous rencontré des problèmes de santé ?
- Etes-vous souvent découragé(e)?
- Avez-vous fait une ou plusieurs tentatives de suicide ? Décrivez-les brièvement et datez-les.
- Etes-vous sujet à des dépendances (cigarette, drogue, alcool, médicament, jeu…) ? précisez